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Anfrageformular Praxisausfallversicherung

Anfrage an: Reiner Leidinger Versicherungsmakler, Fax: 06887 / 87 658

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Risikobeschreibung

Besitzverhältnisse Praxis / Kanzlei / Büro:

Eigentümer Mieter

Gemeinschaftspraxis / -kanzlei / -büro

nein ja

Praxisgemeinschaft

nein ja

Bitte für jeden Teilhaber/Partner einen separaten Antrag aufnehmen.

Anzahl der Beschäftigten:

Praxis- / Kanzlei- / Bürofläche:

m²

Karenztage:

Tage

Wird ein Ausschluß der Sachrisiken gewünscht?

nein ja

Fortlaufende Betriebskosten:

€ pro Monat

Versicherungssumme:

€ gemäß Summenermittlungsbogen

Gesundheitsfragen

Da sich der Gesundheitszustand des Praxisinhabers auf diese Versicherung auswirkt, bitten wir Sie, wichtige Gesundheitsrisiken im folgenden Feld anzugeben, damit wir eine für Sie passende Versicherung finden können.

Wir werden Ihnen später einen detaillierten Fragebogen zusenden, der dann Bestandteil des Vertrages wird.

Angaben zu stationären und ambulanten Behandlungen, chronischen Erkrankungen und Behinderungen, gefährlichen Sportarten:

Beginn und Dauer

Beginn der Versicherung:

Hauptfälligkeit:

zum 01.01.
zum

Laufzeit:

Vorversicherung

Gibt es eine Vorversicherung?

Ja Nein

Name der Versicherung:

Vers-Schein-Nummer:

Vor-Vers.-Summe:

€

Motiv für Versicherungswechsel:

Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?

Ja Nein

Grund der Ablehnung?

Verträge gekündigt von:

Versicherungsnehmer
Versicherer
noch ungekündigt

Ablauf der Verträge:

Vorschäden der letzten 5 Jahre:

keine Ja - Anzahl

Ges.-Summe d. Schäden:

€

Bemerkungen

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