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Praxisausfallversicherung
Anfrageformular Praxisausfallversicherung
Anfrage an: Reiner Leidinger Versicherungsmakler, Fax: 06887 / 87 658
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Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet,
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Informationen über seinen Status
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Herr
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Telefon:
am besten...
vormittags
mittags
nachmittags
abends
jederzeit
Telefax:
E-Mail:
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Risikobeschreibung
Besitzverhältnisse Praxis / Kanzlei / Büro:
Eigentümer
Mieter
Gemeinschaftspraxis / -kanzlei / -büro
nein
ja
Praxisgemeinschaft
nein
ja
Bitte für jeden Teilhaber/Partner einen separaten Antrag aufnehmen.
Anzahl der Beschäftigten:
Praxis- / Kanzlei- / Bürofläche:
m²
Karenztage:
Tage
Wird ein Ausschluß der Sachrisiken gewünscht?
nein
ja
Fortlaufende Betriebskosten:
€ pro Monat
Versicherungssumme:
€ gemäß
Summenermittlungsbogen
Gesundheitsfragen
Da sich der Gesundheitszustand des Praxisinhabers auf diese Versicherung auswirkt, bitten wir Sie, wichtige Gesundheitsrisiken im folgenden Feld anzugeben, damit wir eine für Sie passende Versicherung finden können.
Wir werden Ihnen später einen detaillierten Fragebogen zusenden, der dann Bestandteil des Vertrages wird.
Angaben zu stationären und ambulanten Behandlungen, chronischen Erkrankungen und Behinderungen, gefährlichen Sportarten:
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
oder...
schnellstmöglich
nächsten Monat
Jahreswechsel
Hauptfälligkeit:
zum 01.01.
zum
Laufzeit:
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
4 Jahre
5 Jahre
6 Jahre
7 Jahre
8 Jahre
9 Jahre
10 Jahre
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
Ja
Nein
Name der Versicherung:
Vers-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
€
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
Ja
Nein
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:
Versicherungsnehmer
Versicherer
noch ungekündigt
Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
keine
Ja
- Anzahl
Ges.-Summe d. Schäden:
€
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
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