Versicherungsschutz für Privatkunden
Rechtsschutzversicherung
Anfrageformular Rechtsschutzversicherung
Anfrage an: Frank Wieczorek Immobilien & Finanzdienstleistungen e. Kfm., Fax: 02821 / 98537
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E-Mail:
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Geburtsdatum:
Familienstatus:
verheiratet
nicht verheiratet
Mitversicherung des Partners
(auch unverheiratet):
Ja
Nein
Haben Sie Kinder?
Ja
Nein
Beruflicher Status:
Angestellt, nicht öffentlicher Dienst
Angestellt, öffentlicher Dienst
Beamter
Selbständig
Ärzte, Apotheker, Heilberufe
Landwirte
nicht berufstätig
Rentner
Art und Umfang der Versicherung
Privat-Rechtsschutz:
Ja
Nein
Berufs-Rechtsschutz:
Ja
Nein
Verkehrs-Rechtsschutz:
Ja
Nein
Wohnungs- und Grundstücks-
Rechtsschutz:
Ja
Nein
selbstgenutzte Wohnung:
als Mieter
als Eigentümer
Vermietete Wohnungen:
Ja
Nein
Anzahl der Wohneinheiten:
Brutto-Jahresmietwert:
€
Erweiterung im Straf-Rechtsschutz:
Ja
Nein
Selbstbeteiligung:
keine Selbstbeteiligung
bis zu 150 € pro Schadenfall
bis zu 250 € pro Schadenfall
bis zu 500 € pro Schadenfall
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
oder...
schnellstmöglich
nächsten Monat
Jahreswechsel
Hauptfälligkeit:
zum 01.01.
zum
Laufzeit:
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
4 Jahre
5 Jahre
6 Jahre
7 Jahre
8 Jahre
9 Jahre
10 Jahre
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
Ja
Nein
Name der Versicherung:
Vers.-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
€
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
Ja
Nein
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:
Versicherungsnehmer
Versicherer
noch ungekündigt
Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
keine
Ja
- Anzahl:
Ges.-Summe d. Schäden:
€
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