Anfrageformular Kfz-Versicherung

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Anfrage an: Nord-Assekuranz Makler GmbH, Fax: 0381 / 25286-10

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Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
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Ihre Angaben
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Angaben zum Fahrzeug
Art des Fahrzeugs:
Zweiräder:
Amtliches Kennzeichen:
Herstellerschlüssel:
siehe Fahrzeugschein (1)Informationen
Typschlüssel:
siehe Fahrzeugschein (2)Informationen
Fahrzeug-Ident-Nummer:
Leistung des Fahrzeugs:
kW
Datum der Erstzulassung:
Datum der Zulassung auf den Versicherungs-Nehmer:
Leasing-Fahrzeug:
  
Mehrwert / Zusatzausstattung:
(Bezeichnung und Neupreise)
 
Gesamtsumme: €
Angaben zur Fahrzeugnutzung
Gewerbliche Nutzung?
 
bei Firma:
Kilometerstand:
km
jährl. Kilometerleistung:
km
Schadenfreiheitsrabatt:
Haftpflicht-SFR   Vollkasko-SFR
Fahrzeugnutzer:
Alter des jüngsten Lenkers:
Jahre
Versicherungsnehmer und Halter identisch?
  
Hat der Versicherungsnehmer Schwerbehindertenrabatt?
  
Garagenbesitz:
Besitzen Sie Wohn-Eigentum:
Sind Sie Erstbesitzer?
  
Deckungsumfang
Tarifgruppe:
Haftpflichtversicherung:
Fahrzeugversicherung:
Insassen-Unfallversicherung:
- Invaliditätssumme:
€
- Todesfallsumme:
€
- Krankenhaustagegeld:
€
- Krankentagegeld:
€
Verkehrs-Rechtsschutz:
Schutzbrief:
  
- bisherige Prämie:
€
Saisonkennzeichen?
  
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
Hauptfälligkeit:

Laufzeit:
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
  
Name der Versicherung:
Vers.-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
€
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
  
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:


Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
   - Anzahl:
Ges.-Summe d. Schäden:
€
Bemerkungen
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