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Anfrage an: Nord-Assekuranz Makler GmbH, Fax: 0381 / 25286-10
Bitte beachten Sie, daß zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.
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Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet,
beim ersten Geschäftskontakt
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Telefax:
E-Mail:
Bestätigungs-E-Mail an diese Adresse senden
Angaben zum Fahrzeug
Art des Fahrzeugs:
bitte wählen
112 - PKW, Eigenverwendung ohne Vemietung
127 - Camping-KFZ ohne Vermietung
141 - Personenmietwagen - Standort bis 50.000 Einw.
142 - Personenmietwagen - Standort über 50.000 Einw.
150 - Taxi - Standort nicht Land Berlin
151 - Taxi - nicht Berlin, Mehrfachunternehmen
158 - Taxi - Land Berlin, Mehrfachunternehmer
159 - Taxi - Land Berlin
162 - PKW - Selbstfahrervermietwagen
202 - Lieferwagen / LKW bis zu 1 Tonne Nutzlast
301 - LKW - Werknahverkehr über 1 Tonne Nutzlast
302 - LKW - Werkfernverkehr über 1 Tonne Nutzlast
309 - Lehrlastkraftwagen
311 - LKW - gewerbl. Güternahverk. über 1 Tonne Nutzl.
322 - LKW - gewerbl. Güterfernverk. über 1 Tonne Nutzl.
401 - Zugmaschine/Sattelzugmasch/Rauenschl. Werknah
402 - Zugmasch./Sattelzugmasch./Raupenschl. Werkfern
411 - Zugmasch/Sattelzugmasch/Raupenschl - gew.Güternah
422 - Zugmasch/Sattelzugmasch/Raupenschl - gew.Güterfern
451 - landw.Zugmasch/Raupenschl. m. amtl. grünen Kennz
501 - Anhänger/Auflieger - Werknah u. Privatverkehr
502 - Anhänger/Auflieger - Werkfernverkehr
511 - Anhänger/Auflieger - gewerbl. Güternahverkehr
522 - Anhänger/Auflieger - gewerbl. Güterfernverkehr
541 - Wohnwagenanhänger - ohne Vermietung
551 - landw. Anhänger mit amtl. grünem Kennz.
701 - Abschleppwagen bis 10 Tonnen
703 - Fahrbare Küchen, Feuerwehrmannsch.- u. Gerätewagen
705 - Straßenreinigung- u. Sprengwagen
705 - Müll- und Fäkalienabfuhrwagen
706 - Krankenomnibus ab 8 Personen
707 - Krankenwagen
709 - Leichenwagen
710 - Autoschütter
711 - Polizeimannschaftswagen
716 - kommunale Straßenreinigungs- u. Sprengwagen
722 - Elektrofahrzeuge einschl. Elektroschlepper
Zweiräder:
bitte wählen
001 - Kleinkraftrad bis 50 ccm
012 - Leichtkraftroller 50-80 ccm, bis 80 km/h
016 - Leichtkraftroller 81-125 ccm, bis 80 km/h
018 - Leichtkraftroller 51-125 ccm, über 80 km/h
022 - Leichtkraftrad 50-80 ccm, bis 80 km/h
026 - Leichtkraftrad 81-125 ccm, bis 80 km/h
028 - Leichtkraftrad 51-125 ccm, über 80 ,m/h
030 - Trike, dreirädriges Motorrad
003 - Krafträder /-roller über 50 ccm
Amtliches Kennzeichen:
Herstellerschlüssel:
siehe
Fahrzeugschein (1)
Typschlüssel:
siehe
Fahrzeugschein (2)
Fahrzeug-Ident-Nummer:
Leistung des Fahrzeugs:
kW
Datum der Erstzulassung:
Datum der Zulassung auf den Versicherungs-Nehmer:
Leasing-Fahrzeug:
Nein
Ja (
GAP-Deckung
)
Mehrwert / Zusatzausstattung:
(Bezeichnung und Neupreise)
Gesamtsumme:
€
Angaben zur Fahrzeugnutzung
Gewerbliche Nutzung?
Nein
ca. 10%
ca. 20%
ca. 30%
ca. 40%
ca. 50%
ca. 60%
ca. 70%
ca. 80%
ca. 90%
100%
bei Firma:
Kilometerstand:
km
jährl. Kilometerleistung:
km
Schadenfreiheitsrabatt:
Haftpflicht-SFR
0
½
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Vollkasko-SFR
0
½
1
2
3
4
5
6
7
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9
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25
26
27
28
Fahrzeugnutzer:
Versicherungsnehmer (VN)
VN + Ehegatte / Lebenspartner
unterschiedliche Personen
kein Nutzer unter 25 Jahre
Versicherter unter 25 Jahre
Versicherter über 25 Jahre
Alter des jüngsten Lenkers:
Jahre
Versicherungsnehmer und Halter identisch?
Ja
Nein
Hat der Versicherungsnehmer Schwerbehindertenrabatt?
Ja
Nein
Garagenbesitz:
keine Garage
Garage im eigenen Wohnhaus
Tiefgarage im Wohnhaus
Stellplatz im Parkhaus
Besitzen Sie Wohn-Eigentum:
kein Wohneigentum
Eigentumswohnung
Ein / Zweifamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Sind Sie Erstbesitzer?
Ja
Nein
Deckungsumfang
Tarifgruppe:
Normal
Beamte
Landwirt
Haftpflichtversicherung:
Höchstmögliche Versicherungssumme
Mindestdeckung
Fahrzeugversicherung:
nicht gewünscht
Teilkasko ohne Selbstbeteiligung
Teilkasko, 150 € Selbstbeteiligung
Vollkasko ohne SB, Teilkasko ohne SB
Vollkasko, 150 € SB, Teilkasko ohne SB
Vollkasko, 150 € SB, Teilkasko, 150 € SB
Vollkasko, 300 € SB, Teilkasko ohne SB
Vollkasko, 300 € SB, Teilkasko, 150 € SB
Vollkasko, 500 € SB, Teilkasko ohne SB
Vollkasko, 500 € SB, Teilkasko, 150 € SB
Vollkasko, 500 € SB, Teilkasko, 500 € SB
Vollkasko, 750 € SB, Teilkasko ohne SB
Vollkasko, 750 € SB, Teilkasko, 150 € SB
Vollkasko, 750 € SB, Teilkasko, 500 € SB
Vollkasko, 1000 € SB, Teilkasko ohne SB
Vollkasko, 1000 € SB, Teilkasko, 150 € SB
Vollkasko, 1000 € SB, Teilkasko, 500 € SB
Insassen-Unfallversicherung:
nicht gewünscht
Versicherungssumme je Platz
Versicherungssumme pauschal
- Invaliditätssumme:
€
- Todesfallsumme:
€
- Krankenhaustagegeld:
€
- Krankentagegeld:
€
Verkehrs-Rechtsschutz:
mit Selbstbeteiligung
ohne Selbstbet.
nicht gewünscht
Schutzbrief:
gewünscht
nicht gewünscht
- bisherige Prämie:
€
Saisonkennzeichen?
Ja
Nein
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
oder...
schnellstmöglich
nächsten Monat
Jahreswechsel
Hauptfälligkeit:
zum 01.01.
zum
Laufzeit:
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
4 Jahre
5 Jahre
6 Jahre
7 Jahre
8 Jahre
9 Jahre
10 Jahre
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
Ja
Nein
Name der Versicherung:
Vers.-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
€
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
Ja
Nein
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:
Versicherungsnehmer
Versicherer
noch ungekündigt
Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
keine
Ja
- Anzahl:
Ges.-Summe d. Schäden:
€
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