Anfrageformular Betriebshaftpflichtversicherung

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Anfrage an: fair play Versicherungsmakler GmbH, Fax: 0561 / 450 650 93

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Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
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Ihre Formulareingaben werden über eine SSL-verschlüsselte Verbindung übertragen.
Es gilt für die Verarbeitung personenbezogener Daten die hier vorliegende Datenschutzerklärung.
Ihre Angaben
Name der Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Angaben zur Firma
Betriebsart:
Anzahl der Geschäftsinhaber:
Anzahl der Mitarbeiter:
 Vollzeitkräfte
 
 Teilzeitkräfte
 
 Auszubildende
Brutto-Jahreslohn- und Gehalts-Summe:
€
Jahresumsatz:
€
Deckungssummen
Personenschäden:
€
Sachschäden:
€
Vermögensschäden:
€
oder:
Personen-, Sach- und Vermögensschäden pauschal:
€
Mietsachschäden:
€
Selbstbeteiligung:
€
Deckungserweitungen / Einschlüsse
 
 
 
 
Anzahl der Tankanlagen:
Gesamtvolumen:
 Liter
 
 
 
mit Einleitung in:
 
Produkthaftung
Sind Sie ein Betrieb, der:
die Produkte werden:
 
 
Weiterhin werden:
Fahrzeuge
Nutzfahrzeuge:
Geben Sie auch Nutzung und Zulassungs-Daten an
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
Hauptfälligkeit:

Laufzeit:
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
  
Name der Versicherung:
Vers-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
€
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
  
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:


Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
   - Anzahl
Ges.-Summe d. Schäden:
€
Bemerkungen
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