Schadenservice
Formulare zum Ausfüllen im Schadenfall
Schadenmeldung KFZ-Haftpflicht
Anfrage an: August Grüschow Versicherungsdienst Nord, Fax: 0 41 49 / 92 02 23
Bitte beantworten Sie jede Frage wahrheitsgemäß und so genau wie möglich.
Beachten Sie, dass bewusst unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben, auch dann, wenn sie für die Schadenfeststellung folgenlos geblieben sind und wenn dem Versicherer hierdurch kein Nachteil entsteht.
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Versichertes Fahrzeug
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Fahrgestellnummer:
Fabrikat / Typ:
Kilometerstand:
km
Leasing-Fahrzeug:
nein
ja
Verwendung zum Schadenzeitpunkt:
privat
beruflich
Beruf (oder Betriebsart):
Fahrzeuglenker / in
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PLZ / Ort:
Telefon:
eMail-Adresse:
Wurde eine Blutprobe entnommen?
nein
ja
Führerscheinklasse:
Führerscheinnummer:
Ausstellungsdatum:
Ausstellende Behörde:
Hat er / sie einen Personenbeförderungsschein?
nein
ja
ausgestellt am:
Fuhr er / sie mit Ihrem Einverständnis?
nein
ja
Wird ihm / ihr Verkehrsunfallflucht vorgeworfen?
nein
ja
Schadenzeit und -ort
Schadentag:
Uhrzeit:
Unfallort, -straße:
Geschädigte Person
Name:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Beruf:
Kfz-Kennzeichen:
Angaben zum Schaden
Welcher Schaden ist entstanden?
Welche Schäden sind am versicherten Fahrzeug entstanden?
Bitte schildern Sie den Hergang des Schadens ausführlich. Verweisen Sie nicht nur auf das Polizeiprotokoll. Gebens Sie sonstige sachdienliche Hinweise, die zur vollständigen Aufklärung des Sachverhaltes dienlich sind.
Wurde der Vorgang durch eine Polizeidienststelle aufgenommen?
nein
ja
Dienststelle:
Tagebuchnummer / Aktenzeichen der Staatsanwaltschaft:
Wurde jemand gebührenpflichtig verwarnt?
nein
ja
Bemerkungen
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