Persönliche Vorsorge für Privat- und Geschäftskunden
Ihre private Krankenversicherung
Beitragsberechnung PKV
Anfrage an: Frank Wieczorek Immobilien & Finanzdienstleistungen e. Kfm., Fax: 02821 / 98537
Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet,
beim ersten Geschäftskontakt
Informationen über seinen Status
zu übergeben.
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Ihr
Geschlecht
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weiblich
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Status
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Angestellt
Beamter (50% Beihilfe)
Auszubildender
Selbständig
Freiberufler
Schüler / Student
Hausfrau / -mann
Arbeitslos
Rentner
gewünschter
Leistungsumfang
:
sehr gute Leistungen
gute Leistungen
normale Leistungen
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Lag Ihr
Einkommen in den letzten drei Jahren
stets über der Versicherungspflichtgrenze?
(gilt nicht für Selbständige)
bitte wählen
ja, über 3.975 €/Monat bzw. 47.700 €/Jahr
nein, unter 3.975 €/Monat bzw. 47.700 €/Jahr
selbständig / beamtet
Selbstbeteiligung:
ohne Selbstbeteiligung
bis 150 EUR jährlich
bis 360 EUR jährlich
bis 550 EUR jährlich
bis 750 EUR jährlich
bis 1.100 EUR jährlich
bis 1.500 EUR jährlich
bis 3.000 EUR jährlich
bis 5.000 EUR jährlich
Versorgung im
Krankenhaus:
bitte wählen
Mehrbettzimmer, keine Chefarztbehandlung
Ein- / Zweibettzimmer, mit Chefarztbehandlung
Einbettzimmer, mit Chefarztbehandlung
Krankenhaustagegeld:
bitte wählen
nicht gewünscht
10,- € pro Tag
20,- € pro Tag
30,- € pro Tag
40,- € pro Tag
50,- € pro Tag
60,- € pro Tag
70,- € pro Tag
80,- € pro Tag
90,- € pro Tag
100,- € pro Tag
Erstattung für
Zahnersatz
:
bitte auswählen
ab 50% Erstattung
ab 60% Erstattung
ab 75% Erstattung
Krankentagegeld:
bitte wählen
nicht gewünscht
10,- € pro Tag
20,- € pro Tag
30,- € pro Tag
40,- € pro Tag
50,- € pro Tag
60,- € pro Tag
70,- € pro Tag
80,- € pro Tag
90,- € pro Tag
100,- € pro Tag
150,- € pro Tag
200,- € pro Tag
250,- € pro Tag
mehr als 250,- €
ab dem
bitte wählen
1. Tag (nur Selbständige)
8. Tag (nur Selbständige)
15. Tag (nur Selbständige)
22. Tag (nur Selbständige)
29. Tag (nur Selbständige)
36. Tag (nur Selbständige)
43. Tag (nach 7 Wochen)
92. Tag (nach 3 Monaten)
183. Tag (nach 6 Monaten)
Weitere Angaben zum gewünschten Versicherungsschutz
Wenn ich meine Versicherung nicht in Anspruch nehme, möchte ich einen Teil meiner
Beiträge zurückerstattet
bekommen:
gewünscht
nicht gewünscht
Meine Versicherung soll im
außereuropäischen Ausland
gelten:
bis 2 Monate
bis 6 Monate
bis 1 Jahr
mehr als 1 Jahr
Die Höhe meines
Krankengeldes
soll ohne Wartezeiten und Gesundheitsprüfung
angepasst
werden können, wenn mein Einkommen steigt:
gewünscht
nicht gewünscht
Sehhilfen
(Brillen und Kontaktlinsen) bis zu:
nicht wichtig
200 €
400 €
600 €
Behandlung durch einen
Heilpraktiker:
gewünscht
nicht gewünscht
Ambulante Psychotherapie:
gewünscht
nicht gewünscht
Arztrechnungen über GOÄ
sollen erstattet werden:
gewünscht
nicht gewünscht
Zahnarztrechnungen über GOZ
sollen erstattet werden:
gewünscht
nicht gewünscht
Sollen
weitere Familienmitglieder
ebenfalls versichert werden?
ja
nein
Kundendaten
Vorname / Name:
Anrede
Frau
Herr
(ohne)
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
am besten...
vormittags
mittags
nachmittags
abends
jederzeit
Telefax:
E-Mail:
Bestätigungs-E-Mail an diese Adresse senden
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